对慢性抑郁症的思考 : 抑郁

什么是抑郁症？抑郁症是一种疾病吗？是一种心理障碍？生化失衡？脑功能障碍？心理综合征？抑或是存在性危机或精神危机？（译者注：存在性危机existential crisis是随着关于人生目的、责任、独立、自由等重要问题而出现的心理内部冲突和焦虑。）

我的几位同事最近都曾在自己的博客里讨论过抑郁症问题。作为一个有30年执业经验的临床和法医心理学家，我也想在这里讨论一下抑郁症。

在我看来，围绕抑郁症（无论是单相还是双相情感障碍）是否属于疾病的争论，主要起因于采用了一种十分可疑的心理学或精神病学的医学模式。

什么是“医学模式” ？“医学模式”是临床医学的基础范式：临床症状被视为病理生理过程（病）的表现，然后对其实施某种治疗方法。治疗的目的是要消除、抑制或控制疾病的症状，尽可能减少痛苦和延长生命。自希波克拉底时代以来，医生们一直忠实地坚持这一光荣的范式。

医学模式以一种特殊的方式观察人类的痛苦，腐烂，功能障碍，并最终死亡。在这个范式下，医生和其他人将某些不正常或异常现象纳入自己的观察范围，诸如白血病，糖尿病，而现在，抑郁症和许多其他精神障碍也被包括在内了。但是，尽管医学模式在疾病的诊断和治疗方面有着巨大贡献，但将其刻板的应用在原型人类体验如抑郁症、精神病、焦虑症等上面，还是存在问题的。

无可否认，患有严重抑郁症的人是不健康的。抑郁症可以让人变得虚弱，在某些情况下，甚至是致命的。某些躯体症状，如恶心、呕吐、疲劳、慢性疼痛、腹泻、失眠等是抑郁症常见的伴随症状。这时“治疗”——借用一下医疗术语——是必须的。真正的问题是应采取何种形式的治疗？答案部分取决于如何理解导致抑郁症和其他主要精神障碍如躁郁症和精神病的病因。尽管已经有各种不同的理论来阐述抑郁症的病因，但没有一种已得到确切的证明。 这些理论包括生物的、心理的、社会的和精神上的解释。研究表明，可能至少有一些单相和双相抑郁症，以及精神疾病如精神分裂症和精神分裂型障碍，存在遗传易感性。但生物倾向并非全部因素。其他因素（有时并不确切）还包括：损失、压力、孤独、精神创伤、无意义感、沮丧、药物滥用和长期压抑的愤怒等，这些因素可以而且经常是重要的致病因素——如果不存在其他重大躯体疾病的话。

新发现的证据显示，躁郁症（双相情感障碍）的脑部扫描存在显著的差异特征。劳利斯博士对此发现又提出了一个经典的鸡与蛋问题：大脑中的生化失衡或异常血液流动模式是抑郁症的外在症状而不是原因抑郁症？是基本心理状况的生理表现？再一次，就像每个研究者都知道的那样，相关性并不一定代表因果关系。

但无论抑郁症的根本病因是什么，医生都应该为病人提供目前可用的最积极和有效的治疗方法。以精神药理学范式治疗严重抑郁症，尽管有着它的缺点，但已具革命性并被证明是有效的了。抗抑郁药和稳定情绪的药物可以起到一些心理治疗无法达到的的作用：他们可以相对快速的缓解抑郁症痛苦和衰弱的症状，稳定情绪，否则长期不稳定的情绪波动是极其危险的。 这是否能证明抑郁症主要是生物性疾病？当然不是。

它仅仅表明我们已经幸运发现使用生化手段来控制严重的抑郁症状：睡眠和食欲紊乱、缺乏动机、冷漠、躁狂、抑郁情绪、焦虑、自杀倾向等。即便如此，克莱默博士在其最近的报告中承认，即使通过药物使抑郁症的症状得以减轻，但抑郁症发生的基本条件已然存在，未来出现症状的可能性也已然存在。

超过一半抑郁症患者存在复发的情况，并且，经过三次复发后，其再次复发的可能性达到90％。根本原因是什么？这似乎表明存在某种生化所解决不了的因素。这种潜在的因素到底是什么？是抑郁症的核心人格——九头蛇的象征意象。

某些精神疾病，包括抑郁症，可以比喻为传说中的九头蛇：这种庞大的神话怪物有9只蛇头，会呼出一种致命的毒气。许多病人经受过各种各样的症状——如、焦虑、抑郁、慢性疼痛、肠易激、失眠、疲劳、头痛、恐慌等——就像被药物打败之后而进行的咄咄逼人的复仇。希腊英雄赫拉克勒斯不得不与这都致命的怪蛇作战。把怪蛇从它的巢穴引诱出来以后，他开始斩断蛇头。可以他每砍掉一个蛇头，在同样位置又会立刻长出两个头来。另外，这只可怕的九头蛇有一只头是坚不可摧的。那么这位英雄最终如何打败这头致命九头蛇的？首先，他把蛇头斩断后立刻用火烧灼创口，以防更多的蛇头再生。 然后，他把那只不可摧毁的头压在一大堆石头下，使之无法再害人。但由于这只头是不朽的，九头蛇不可能被完全摧毁，只能是制服和消弱它。

多数的抑郁症就像这只九头蛇。您可以尝试用各种可能的方法（甚或在对药物无反应的情况下使用电休克疗法）来扼杀其症状，但他们往往回报。但抑郁症能被打败吗？事实上，如果斩不断那只核心的蛇头，抑郁症是无法根除的。抑郁症的根源，从我自己的临床观察，是心理的而非生物的——尽管这两种因素之间存在着相互的影响。

抑郁症的核心往往是压抑的仇恨、愤怒、怨恨、被遗弃感、背叛、气馁、尚未解决的悲痛、虚无主义、信心丧失等等。如果不对这种心理的、精神和感情的抑郁症核心根源积极进攻，抑郁症将永远无法被彻底控制，只能是暂时压制。

这就是为什么药物治疗抑郁症尽管是有价值的，但不能代替真正的心理治疗结合药物控制的原因。

只有在这种持续的双管齐下的攻击下，抑郁症这只九头蛇才能被抑制并至于掌控之中。虽然病人可能永远在生理上和/或心理上存在复发的倾向，但这种复合疗法可以使病人把这种倾向遏制在萌芽状态，从而有效战胜九头蛇。

那么抑郁症到底是否能够治愈？是否应该像对待其他疾病一样对待抑郁症？我认为这需要视情况而定。

某些轻度至中度、甚至严重的抑郁症，显然是对压力、精神创伤、损失和其他生活事件的情境的反应。只要给予充分的治疗，尤其是心理治疗，这些所谓的适应障碍甚至抑郁发作在大多数情况下是可以完全治愈的。而那些慢性和重度的抑郁症，如恶劣心境、抑郁症反复发作、双相情感障碍等，更像九头蛇一样，需要长时间的强化治疗。但是，即使是在这些看似棘手的情况下，心理治疗结合药物可以仍然可以减少抑郁和/或躁狂发作的严重程度和频率。

但是只用药物来抵御这只九头蛇，往往需要增加药物的剂量和类型以保持它的驯服，而心理治疗可以减少对精神药物依赖，因为抑郁症的其心理根源是可以通过治疗来铲除的。

因此，我认为，不应该以和糖尿病之类的疾病同样的方式来对待抑郁症（在许多情况下糖尿病本身也是和压力有关的）。对这种生物心理综合征的治疗，仅用药物干预是远远不够的。但不幸的事实是，目前大多数的现代心理疗法——包括的认知行为疗法CBT——无法有效治疗重症单相和双相情感障碍。

现在我们最急需的是去寻找更有效的心理治疗手段，而不是去证明生理性是造成这种毁灭性疾病的根源。

原文：

Is Depression a Disease? : Reflections on the Recurring Nature of Depression