自杀的分类与干预

　　（一）定义及分类

　　所谓自杀是指自行采取结束自己生命的行为。自杀有三个要素：自杀动机或想死的念头，可能导致本人死亡的行为，死亡的结局。根据三者的存在与否及其严重程度可以区分出以下不同的情况：

　　1、自杀完成（suicide or suicide completed）：有自杀动机，也有可能导致死亡的行为，并且造成了死亡的结局。

　　2、自杀未遂（suicidal attempt）：有自杀动机，也有可能导致死亡的行为，但没有造成死亡的结局。

　　3、自杀企图（suicidal intent）：有自杀念头，并开始了自杀准备，如蓄药、准备刀具或绳索等，但尚未付诸于行动。

　　4、自杀观念（suicidal idea）：有自杀的动机或想死的念头，但没有可能导致死亡的行为，也没有开始自杀的准备。

　　5、类自杀（parasuicide）/自杀姿势（suicidal gesture）：不是以结束生命为目的，而以引人注意，达到警告、威胁、使人妥协或求助为目的，有自我伤害，但往往有意采取不足以致死的手段，只做出一种自杀态势。

　　6、伪自杀（pseudosuicide）：没有自杀动机或想死的念头，有可能导致死亡的行为，造成或未造成死亡的结局。

　　（二）对自杀的认识误区

　　两种不同的理论曾被用于解释自杀行为：弗洛伊德的心理动力理论以及迪尔凯姆的社会学理论。心理动力学观点认为自杀是一个人经历强大的心理刺激时所激发的内部冲突所导致的。这种刺激使个体对他人或社会的敌意进行抑制，致使个体将对别人或社会的攻击转向自身。而迪尔凯姆的社会学理论则认为社会压力与影响是自伤行为的主要决定因素。

　　在处理自杀对象时，工作者的头脑中常存在着一些错误的信念，如：

　　1 、自杀无法预知：在中国的农村，自杀者通常是妇女，通常她们所使用的自杀方式为喝农药，农药就用一些可乐饮料瓶子装着放在屋里的床底下，这些妇女在争吵时会当着亲戚的面喝下去，或威胁争吵对方要喝农药，威胁无效则转身回家喝药。可以说，她们自杀的信息说被她们传递得很清楚。还有一些人在自杀前已经可观察到有明显的事件发生、对象有明显的情绪改变，而没人愿意干预。

　　2 、询问自杀意念会增加自杀的危险性，真正想自杀的人是不会告诉任何人的：在国内，不仅亲人、朋友，还包括医生在内，对向病人传递和询问关于死亡、自杀的消息均感避讳，在给“如何与病人沟通关于自杀和死亡的信息报告”作实例访谈时，不少肿瘤科医生说自己在聆听时感到“心慌、胸闷、不愿再继续听下去和看下去……”。

　　事实上，多数处于无助状态下的人们希望获得人们的关注、帮助，特别是那些想用自杀的话语、行为作为交流的方式来表达情感的人。如前面当着人面喝农药的妇女、哪些在表皮反复划伤自己及威胁跳楼、让人打电话通知亲人或朋友的青年。

　　3 、那些自伤的人只是在寻求注意，并不存在自杀的危险：需要对自杀倾向的等级加以甄别，一个在与男友争吵后反复用刀片划伤自己表皮，流一点血，然后上街购物、到学校参加考试的女学生，其自杀的可能性就小于经常弄伤自己、酗酒、开飚车、在街头寻衅并尝试过不止一次自杀的人。

　　4 、失业和贫穷是自杀的主要原因，我们对此无能为力：这种简单的因果关系并不符合实际情况。严重的情绪反应在任何人群均可发生。而一些简单的方式就可以防止自杀的发生，如前面所说的农药，有专家在讨论时就提出，是否可以将农药添加一些气味浓、口感差的添加剂，这样自杀者就不会太容易原则喝农药。

　　应该说，只要救助及时，就能挽救更多的生命。这些妇女死亡率高的原因多是因为基层卫生部门急救设备简陋，如缺乏洗胃机，病人往往死于在送往更高一级的医疗机构途中。另外，对于发生应激事件后的人们需要有专业人员对情绪进行评估，需要家属、朋友们具有这样的头脑。

　　世界卫生组织精神卫生培训负责人萨托利斯教授（Satorius）曾讲过这样的一个故事：在巴基斯坦的贫困地区，孩子们在学校上早课前一定要念三句话：精神疾病可以医治、吸烟对身体有害、增加你的忍耐性。结果，当地吸烟人群明显减少，因为孩子见着老师吸烟均会对他们重复第二条，而当地医院癫痫和精神病就诊率大大提高，因为孩子回去会把这三句话念给父母听。同样，预防自杀的观念不仅有赖于与社会健康保障水平的提高，也有赖于人们观念上的改变。

　　最后，尤其需要指出的是，人们通常认为小孩是不会自杀的，但事实上并非如此。

　　（三）自杀的处理

　　1.自杀评估

　　（1）评估的目的：①澄清现在的问题（所谓现在是指导致危机的自伤性事件后的前48小时内）；②询问有关自杀意图的特殊问题；③探索背景：过去的自杀企图，应对机制；④评估心理疾病的症状，确定合适的风险度。

　　（2）评估的主要内容：探索自杀的危险性。与自杀危险性有关的一些因素有：①无助感（hopelessness）:无助感是自杀危险性最好的纯心理预测因子；②求死感；③明确的自杀计划；④阻止发现的措施；⑤使自杀可能性增加的因素，比如当事人独居并与他人失去联系，有酒精依赖等；⑥使自杀可能性减小的因素，比如有良好的家庭支持系统等。

　　（3）评估所采用的一般性会谈技巧：①建立和谐的关系；②提问的方式；③寻找言语线索；④寻找非言语线索；⑤表示接纳；⑥澄清模糊；⑦总结。

　　其中提问的方式有以下两种：

　　A、试探性提问：①您是否曾经觉得生活没有意义？②您是否曾觉得宁可逃离所有的这一切？③您曾经想做些伤害自己的事吗？

　　B、明确提问：①您想要结束生命吗？您曾经尝试过自杀吗；②您希望用死来逃离所有的这一切吗；③最近您对此是怎么想的；④准确地说您想做什么？您有计划吗；⑤是什么让您没有实施这个计划呢？

　　我们可以在上述基础上对自杀的危险性做出评估，通常将其分为高度危险性、中~高度危险性、中度危险性和低度危险性。

　　2.自杀危机管理

　　（1）自杀危机管理的目的：①减少自杀的即刻危险；②驱散情感痛苦；③处理即刻问题；④保证安全；⑤提供即刻的支持；⑥确认并采用应对机制。

　　（2）危机管理的技巧：①在访谈时允许情感释放；②改善无望感；③强化希望和信心；④支持自尊；⑤拿走致死性的工具；⑥确定结构化、合适的支持；⑦联系家庭、朋友和其他专业人士；⑧增加处理问题的效果有效性，即解决问题。

　　其中尤其需要注意的是要给予当事人合适的支持。因此在操作中要注意：①和当事人所信赖的人进行沟通，并采纳他们的建议；②确定谁能提供这种合适的支持－专家、家人、朋友，还是社区支持网络；③考虑哪些方面由家人、朋友和社区支持网络来做会比专业人士更合适；④保证支持是有效的，而且要是可获得的（其中还要注意考虑周末、公假、晚上等特殊情况）；⑤照看者必须了解自杀的危险性，在情况恶化时能得到指导，并且能得到与危险性相适应的支持；⑥不能依靠青少年和未成年人来照顾成年的自杀者；⑦青少年和儿童的家长很可能因过度保护或偏见而拒绝配合，此时需要其他亲属了解情况。

　　3、自杀危机预防

　　在危机预防中经常容易出现的不正确信念有：①危机预防不是我的责任；②危机预防是浪费资源，而这些资源可以更好地运用到其他地方。

　　危机预防的目的就是制订未来的预防策略，包括：

　　（1）预警信号（识别痛苦的信号和症状）：①自发的（Autonomic）：焦虑、抑郁；②生物性的：（Biological）缺乏食欲；③行为上的（Behavioural）：孤立、激越、自我忽视；④认知（Cognition）：无望感、求死。

　　（2）支持网络：①他们是谁？专家、家人还是朋友；②他们在哪？他们可能住在什么地方；③他们什么时间有空？他们能提供支持的时间是什么；④如何和他们交流信息？注意交流细节。

　　（3）自我支持（问题解决，应对机制）

　　总之，危机干预是一项协助性的技术，在对自伤自杀的处理中，要确保即刻危机已经得以处理，注意困难解决了吗？他们可能在短期或者中期再次出现吗？并探索导致现在危机的准确情况、预警信号，确定支持网络，建立自我支持策略。