系统式家庭治疗原则及试用经验

近年由一批德国心理治疗师，如Fritz B.Simon博士及Helm Stierlin教授等介绍到中国的系统式家庭治疗，已经逐渐被我国心理治疗学界应用于临床。我们在接受培训的三年中治疗了一些家庭。

1　资料和方法

1.1　1997年10月～1998年9月，我们接待26个家庭，“索引病人”为神经症17例、精神分裂症3例、婚姻问题4例、人格障碍2例。

1.2　家庭治疗是一种以家庭为单位进行心理干预的方式。从系统论的观点出发，将家庭看成一个系统，并认为家庭中每个成员都有自己认识事物的模式，称为内在解释(innner construction)。内在解释决定一个人一贯的行为模式，反过来又受行为效果的作用和影响。换言之，一个人的内在解释与他的外在行为是相互作用、彼此影响的，其间的关系不是直线式的因果关系，而是反馈式的循环关系。每个成员的内在解释与外在行为，又会在接受家庭其他成员的影响之同时，反过来也影响其他成员，其间的关系同样是循环反馈式的而不是线形因果性的。系统式家庭治疗学派认为，无论是正常行为还是病态行为，都是这种连环套式的循环反馈关系层层作用的结果，而家庭治疗的要义在于通过引入新的观点和做法，来改变与病态行为相互关联的反馈环。强调摸清家庭内部的相互关系格局，并通过对整个家庭的干预来改变孳生个人心理症状的家庭关系格局。

1.3　系统式家庭治疗的对象一般是全家，必要时治疗师可建议邀请其他有关的人参加，如祖父母、教师等。治疗的具体内容包括两个方面：一是治疗性会谈，在会谈中医生主要是通过提问来了解情况与传递信息，要准确澄清问题的实质所在。会谈常用循环性提问的方法，即当着全家人的面依次询问每个家庭成员，问他们对家中另外成员之间关系的看法。这样做可以从答话中了解信息，将信息当面传达给被议论者及其他家人，可观察在场者的言语和非言语反应。二是两次会谈的间歇期要安排家庭作业。每次会谈持续1～1.5小时，整个疗程会谈2～10次。

2　结果和讨论

2.1家庭关系要素对疾病的症状和内容及转归有很大影响

我们在与病人家庭的接触中感到，家庭成员共生于一个家庭系统内，“关系要素”主要是爱、亲情、忠诚、恨、权利、利益等。这些要素决定了家庭成员的关系模式，如家庭成员之间的对抗和妥协、独立和依赖、黏结成团和四分五裂、控制和反控制等。这些模式对疾病的产生和症状内容及转归产生着影响，我们可看到，在不同的时间是谁起了什么作用，是谁参与的、谁是受益者、谁负责多一些、谁控制谁、谁同意谁、谁支持谁。如在一个强迫症患者家庭中，我们能看到这些因素是如何作用的：一个患强迫症的男士结婚后把症状带到了家庭，妻子对丈夫的症状难以理解，两人为把生活理顺，采取了不同的对待症状的方式：丈夫对症状妥协，妻子讽刺、挖苦，两人形成争吵、互挑毛病而又竭力容忍、安慰的关系模式。于是，症状内容就体现出两人的关系要素(感情、疾病观念)和关系模式(既攻击又容忍)的特点。要理解家庭的问题和症状，治疗师需分析家庭成员之间是基本关系要素上出了问题，还是在交流方式上产生了障碍。我们在对一位长期情绪低落的女孩咨询时发现，她对父亲给予的评价和态度非常敏感(对她情绪困扰很大)，父亲对她要求较高，批评多夸奖少。当问她父亲是否爱你、关心你、对你信任时，回答是肯定的。这说明父女关系的基本要素(如亲情、忠诚、责任、义务等)没有太大的问题，问题在于父女谈话太少，导致父女感情交流的简单化和条件化。在一例夫妻关系不和的咨询中，发现他们的关系互动模式表现为：妻子经常愤怒-攻击，丈夫沉默-忍让。细究原因是丈夫不告诉妻子经济收入，对儿子的学习困难无动于衷。这说明丈夫对家人的忠诚、责任感减弱，反映夫妻关系模式已经不是沟通方式上的障碍，而是基本要素方面的缺陷。因此，治疗师要特别注意观察家庭关系对疾病的影响。

2.2　布置并检查作业是取得疗效的重要一环

与家庭的会谈虽然重要，但家庭的变化是发生在日常生活中的。因此，要为家庭设计巧妙的作业，如要求患强迫症的女儿每天做几件家务，要求父亲多关心，每周全家人在一起谈论30分钟病人好的表现，要求女儿星期一、三、五表现症状严重一些，而星期二、四、六表现轻一些，目的是使铁板一块的症状产生松动。有的时候治疗师也要布置一些令人不解、违反常情的作业，称为“悖论处方”。如给一个33岁的疑病症女患者的作业是：每晚8：00～8：30当着家人的面诉说自己长了癌症，并要表现出恐惧和焦虑，家人要同意病人的说法，家人可以说“是呀，确实是患了癌症了，病的很重”；如果病人不能表现出恐惧的焦虑，家人要用小水枪或弹橡皮筋惩罚。3个月后，病人的恐癌症状明显减轻。有一对关系不和的夫妻，要求他们每周要吵一次架，如果没有吵架的理由，可假装吵架。这往往将吵架转化成了双方合作的游戏，可迅速缓解紧张关系。一般每次会谈开始时先讨论各人作业的完成情况，谈论感受和发生的变化，总结良性的结果，好处是容易消除负性情绪，减少对症状的过度关注，每个人都谈论所看到的积极变化，使人感到已经有了这样多的变化，于是一家人建构出一个乐观的现实。

2.3 系统式治疗师要大胆利用灵感

德国家庭治疗师Simon F.B说，系统式治疗师面临着巨大的复杂性。在有限的会谈时间内，如果治疗师不想被"问题"所压倒，而是想启动求助者的“内部搜索”，诱发多元的思维和新的感受，必须有高度的灵活性及对生活资源的充分利用能力。要带着一种好奇心与求助者系统谈新鲜的事情、出乎家庭意料的事情。灵感是治疗师在与求助者系统相互作用时迸发的智慧火花，是顿然产生的对问题模式的假设，瞬间产生的创造性思路。是治疗师展示好奇心的依据，灵感是咨询过程的指路标。利用灵感对求助者作出指导是治疗师常用的形式，没有哪一个病例能够预先设计出理想的干预措施，灵感有时能促使治疗师想出奇妙的治疗方法。一例32岁的恋物癖男子，由妻子、母亲、父亲陪同来诊：病人从14岁就染上偷女人内衣的癖好，父母、妻子用尽方法管制毫无效果。病人虽然羞愧努力克制，但总是感到无能为力。会谈结束时我突然想到，偷盗别人的东西会给人带来财产损失，于是，与病人及其全家订协议：每次拿女性用品时随手给人放下10元钱。这样，你既可有东西取乐和解闷，对人家也是个补偿；病人回答“我宁可戒了这毛病，也不能把钱扔在这上面。”果然随访一年没再犯毛病。

2.4　通过不断改变提问的方向，扩展家庭成员的思路，如治疗师通过提问，了解每个家庭成员对过去某件重大事情的看法。对发生的事件输入多元的思路和观点，洗旧翻新，赋予新义。每次都谈点症状方面的事情(以化解家人的焦虑)，同时又谈非症状方面的事情(扩展系统的思路)。要引导广泛谈、深入谈的兴趣；次次有深入、有重点，有时使他们感到和治病无关，但治疗师语言新鲜、刺激，迅速摆脱沉闷气氛，能起到活跃气氛，改变方向，软化现实的作用。我们感到，系统式家庭治疗以其灵活的治疗技巧、广泛的思路，通过利用家庭资源较易促动患者及其家庭成员产生有益的变化。